１、物件の種類をお選びください。
お選び下さい マンション アパート 一戸建 土地 その他

２．築年月をお知らせ下さい。

平成   昭和　   年 月築

３．売却予定物件の構造、規模をお選び下さい。
お選びください 木造 鉄骨 鉄筋コンクリート 鉄骨鉄筋コンクリート その他 階建

４．売却予定物件の「所在地」をお知らせ下さい。  

５．売却予定物件の「最寄り駅」をお知らせ下さい。  
線 駅
バス 分 　　　　徒歩 分

６．マンションを売却されたい方のみご記入下さい。  
マンション名 号室

専有面積　 平方メートル
間取り お選び下さい ワンルーム １ＤＫ １ＬＤＫ ２ＤＫ ２ＬＤＫ ３ＤＫ ３ＬＤＫ ４ＤＫ ４ＬＤＫ ５ＤＫ ５ＬＤＫ以上

７．一戸建・土地を売りたい方のみご記入下さい。  
土地面積 平方メートル

建物面積 平方メートル

８．売却希望価格をお知らせ下さい。  
万円〜 万円位

９．売却する予定の時期をお知らせ下さい。
お選びください すぐに １ヵ月以内 ３ヵ月以内 ６ヵ月以内 未定

10．その他ご希望がございましたらご記入下さい。  

お客様についてお聞かせください。  

お名前： 　 ※（例：山田太郎）

ふりがな： （例：やまだたろう）

性別： 男   女  

生年月日： （例：1990年01月23日）

郵便番号：〒 　 （例：111-0001）

ご住所： 　 ※

電話番号： ※（例：03-1234-5678）

FAX番号： ※（例：03-1234-5678）

e-mail： 　 ※（例：tarou@daiichihome.com）

ご希望の連絡方法をお選びお知らせください。
お選び下さい e-mail 電話 ＦＡＸ 郵送

再度確認の上、よろしければ確認ボタンを押してください。